LA TERAPIA DELLA DEPRESSIONE

D: Come si cura la Depressione?

R: Nel trattamento della depressione si devono prendere in considerazione diverse strategie. Le più importanti sono rappresentate dalla psicoterapia e dalla farmacoterapia, ma sarebbe un errore non tener conto di altri tipi di terapia meno comuni, ma che devono essere presi in considerazione in alcune situazioni particolari e/o quando i due approcci di elezione si dimostrano inefficaci: è il caso, ad esempio, della light therapy nel disturbo ad andamento stagionale ; della terapia elettroconvulsivante (TEC) nelle depressioni resistenti o quando l’impiego dei farmaci è controindicato; la stimolazione magnetica transcranica (SMT) una tecnica di recente introduzione che sembra efficace nella depressione ed anche nel Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) e nel Disturbo Post-Traumatico da Stress (DPTS) ; la stimolazione del nervo vago, anche questa di recente introduzione, attiva su certe forme di depressione resistente.

D: Ci sono molte tecniche psicoterapeutiche: sono tutte ugualmente efficaci?

R: In effetti sono state descritte oltre 200 tecniche psicoterapeutiche, dalla psicoanalisi classica freudiana alle numerose tecniche più o meno affidabili e più o meno "personali" (applicate, cioè, da chi le ha proposte e da pochi altri). Per quanto sia difficile valutare in maniera standardizzata l’efficacia della psicoterapia, due metodi si sono oggettivamente dimostrati efficaci nei pazienti depressi, la terapia cognitiva (o cognitivo-comportamentale) e la terapia interpersonale .

D: Che cos’è la terapia cognitiva?

R: La terapia cognitiva è una terapia breve (15-20 sedute) che si propone di individuare certi schemi fissi di ragionamento e di interpretazione della realtà, le cosiddette "distorsioni cognitive", che possono essere definite come idee erronee che influenzano il modo con cui noi vediamo o valutiamo noi stessi. Queste distorsioni cognitive possono essere considerate come la causa delle forti e persistenti emozioni negative, che sono i sintomi del disturbo. Individuate queste distorsioni cognitive, la terapia cognitiva cerca di correggerle e di integrarle con altri pensieri più oggettivi, o comunque più funzionali al benessere della persona.

Si parla anche di terapia cognitivo-comportamentale perché questa terapia cerca anche di modificare il rapporto che esiste fra le situazioni che sono alla base delle difficoltà e le reazioni emotive e comportamentali che il soggetto ha in quelle circostanze, attraverso l’apprendimento di modalità di reazione nuove e positive.

D: Che cos’è la terapia interpersonale?

R: La psicoterapia interpersonale è un a psicoterapia breve (12-16 sedute), altamente strutturata , focalizzata sui sintomi attuali del paziente, sui Rapporti interpersonali e sugli eventi della vita; riconosce l’importanza delle esperienze passate ma ha come obiettivo la risoluzione dei conflitti interpersonali attuali.

La psicoterapia interpersonale non presume che la psicopatologia dipenda esclusivamente da problemi di rapporto interpersonale, ma ritiene che questi problemi si manifestino all’interno di un contesto interpersonale che è spesso correlato con il processo depressivo.

D: Qual è il ruolo della terapia farmacologica nella depressione?

R: La terapia farmacologica è probabilmente la terapia di più comune impiego (e probabilmente di maggiore efficacia) nella depressione.

D: Come può una sostanza chimica modificare emozioni e sentimenti?

R: Per comprendere come delle sostanze chimiche possano agire sulle emozioni e sui sentimenti è necessario fare una breve premessa sul funzionamento del cervello .

Le cellule che consentono il funzionamento del cervello sono i neuroni, delle cellule specializzate nella trasmissione degli impulsi. I neuroni sono collegati tra loro a formare dei circuiti deputati prevalentemente a specifiche funzioni (sensazioni, movimento, emozioni/sentimenti, integrazione di esperienze diverse, funzioni vegetative, ecc.).

Il sistema che si attiva quando il soggetto prova delle emozioni o agisce sotto la spinta delle emozioni è il sistema limbico. In condizioni di normale equilibrio, i neuroni di questo sistema controllano l’umore, l’iniziativa, la volontà, ecc. in risposta a stimoli provenienti dall’esterno e dall’interno del nostro organismo.

Quando questo equilibrio si altera per qualsiasi ragione, interna o esterna, i neuroni non riescono più a comunicare tra loro in maniera efficiente perche i neuromediatori che consentono il passaggio dello stimolo tra i neuroni sono ridotti e/o è alterata la sensibilità dei rispettivi recettori. È così che compaiono i sintomi dei disturbi dell’umore.

Nel caso si sviluppi la malattia, queste alterazioni tendono a stabilizzarsi e richiedono, perciò, un intervento terapeutico per essere riportate al normale funzionamento.

Se è l’alterazione dei neuromediatori, ed in particolare di Noradrenalina, Serotonina e Dopamina, alla base dell’alterato funzionamento del sistema limbico e quindi del disturbo dell’umore, è ipotizzabile che normalizzando questi neuromediatori si possa ripristinare il funzionamento del sistema e riportare così l’umore al suo normale equilibrio.

D: La causa della depressione risiede nell’alterazione di questi neuromediatori?

R: L’alterazione dei neuromediatori è probabilmente la tappa finale di meccanismi più complessi che solo adesso incominciamo a intravedere. Per quello che interessa a noi in questa sede, possiamo accettare questa semplificazione.

D: Possiamo fare diagnosi di depressione misurando in qualche modo questi neuromediatori?

R: Gli strumenti di cui disponiamo non ci consentono di misurare, né direttamente né indirettamente, le modificazioni a cui vanno incontro queste sostanze nella depressione. La diagnosi di depressione è, almeno fino ad oggi, una diagnosi clinica, che si basa, cioè, sui segni e sui sintomi che si possono mettere in luce mediante il colloquio psichiatrico.

Dobbiamo dire, comunque, che in tutte le branche della medicina l’approccio terapeutico corretto si basa sulla capacità del clinico di ricondurre la sintomatologia presentata dal paziente ad una ben determinata malattia, della quale sono noti i fattori etiologici specifici, la patogenesi, il ruolo giocato da eventuali fattori patoplastici che ne condizionano l’espressività clinica, nonchè la prognosi e la risposta al trattamento . I dati obiettivi (di laborartorio, elettrofisiologici, ecc.) servono (o dovrebbero servire) a confermare la diagnosi clinica.

La psichiatria, disponendo, rispetto alle altre branche della mediciana, di conoscenze etiopatogenetiche e patofisiologiche più frammentarie e non sempre generalizzabili, definisce i suoi quadri clinici sulla base dei sintomi (diagnosi sindromiche), quadri clinici la cui validità è almeno in parte sostenuta dalla risposta ai trattamenti, dato che solo eccezionalmente sono supportati da reperti strumentali o di laboratorio.

D: Noradrenalina, Serotonina e Dopamina sono sempre alterate tutte e tre nella depressione?

R: Non abbiamo dati oggettivi per dirlo con certezza, ma è del tutto probabile che nei singoli soggetti si possano osservare tutte le possibili combinazioni (dall’alterazione di un solo neuromediatore a quella di tutti e tre) e questo potrebbe giustificare, almeno in parte, il fatto che l’efficacia terapeutica degli antidepressivi non è del tutto prevedibile.

D: Gli antidepressivi possono essere considerati tutti uguali tra loro?

R: Gli antidepressivi di cui disponiamo sono diversi l’uno dall’altro in misura più o meno marcata: è proprio grazie a questa diversità che, quando un antidepressivo non mostra un effetto terapeutico (o l’effetto terapeutico è insoddisfacente) si può ragionevolmente ipotizzare che la depressione risponda ad uno degli altri antidepressivi di cui disponiamo, scegliendone uno che agisca su un diverso neurotrasmettitore.

D: Se la diagnosi è clinica e non possiamo stabilire quali neuromediatori sono alterati ed in che misura, con quale criterio viene scelto l’antidepressivo?

R: I criteri di scelta sono diversi e molteplici ma sono affidati all’esperienza ed alla competenza del medico (o dello psichiatra). Ne possiamo citare qualcuno:

• se nella sintomatologia prevale il rallentamento, l’inibizione psicomotoria, opteremo per farmaci più attivanti, disinibenti

• se prevale la componente ansiosa, sceglieremo quelli più sedativi

• se il soggetto tende a somatizzare, o se ha una comorbidità con il disturbo di panico, cercheremo di usare farmaci e dosi che potenzialmente diano meno effetti indesiderati

• nelle depressioni gravi, la preoccupazione per gli effetti indesiderati può essere minore

• negli uomini, dovremo tener conto dei possibili effetti sulla sfera sessuale e, negli anziani, dei problemi prostatici

• nelle donne, dovremo preoccuparci di evitare o limitare l’incremento ponderale, della gravidanza e dell’allattamento

• nei pazienti con disturbo bipolare, si dovranno evitare farmaci che favoriscono il viraggio verso la mania

• ecc.

D: Quali sono i principali antidepressivi?

R: I primi farmaci antidepressivi furono scoperti verso la metà degli anni Cinquanta. Da allora numerosi sono stati gli antidepressivi immessi nel mercato. Non tutti hanno avuto successo, alcuni hanno resistito all’arrivo dei nuovi farmaci, altri sono usciti dal commercio perché o poco efficaci di per sé o perché surclassati dai nuovi arrivati o perché gravati da maggiori effetti collaterali. Generalmente gli antidepressivi si suddividono in gruppi in funzione della struttura chimica o del/i neuromediatore/i su cui agiscono.

I gruppi principali sono:

• gli inibitori delle monoaminoossidasi o I-MAO,

• gli antidepressivi triciclici o TCA,

• gli antidepressivi Atipici,

e, più recentemente, gli inibitori selettivi del reuptake di uno o più neuromediatori:

• gli SSRI: serotonin selective reuptake inhibitors,

• i NaRI: noradrenalin reuptake inhibitors,

• gli SNRI: serotonin-noradrenalin reuptake inhibitors,

• i NaSSA: noradrenergic and specific serotonergic antidepressants, modulatori della trasmissione serotoninergica e noradrenergica.

D: Come si spiega il fatto che sostanze con meccanismo d’azione così eterogeneo abbiano tutte un’attività antidepressiva?

R: Due sono le ipotesi principali che si posso fare: da un lato si potrebbe ipotizzare che la depressione non sia un fenomeno unitario dal punto di vista etiopatogenetico, dall’altro che gli antidepressivi abbiano un ampio spettro d’azione o, in alternativa, abbiano una scarsa specificità.

Speculare rispetto a questo, è il problema della differente risposta terapeutica ad uno stesso trattamento in pazienti diagnosticati come depressi secondo i canonici criteri diagnostici. Si potrebbe ipotizzare che, all’interno dello stesso disturbo, coesistano diversi sottotipi recettoriali la cui individuazione potrebbe fornire al clinico più precise indicazioni terapeutiche.

D: Quali sono i rischi del trattamento con antidepressivi?

R: Praticamente tutti i farmaci comportano, oltre agli effetti terapeutici, anche degli effetti indesiderati e dei rischi.

Gli antidepressivi, comportano anch’essi, in varia misura, effetti indesiderati e rischi: in linea generale, la tollerabilità e la sicurezza di questi farmaci sono molto migliorate passando da quelli di prima generazione a quelli ad attività selettiva su specifici neuromediatori.

Al di là delle caratteristiche specifiche dei singoli farmaci, dobbiamo ricordare sempre che essi possono essere prescritti dal medico e/o assunti dal paziente in maniera più o meno congrua per cui l’effetto terapeutico, la tollerabilità e la sicurezza possono discostarsi più o meno ampiamente da quelli normalmente descritti.

1. Gli I-MAO, come abbiamo detto, comportano interazioni anche gravi (ed limite fatali) se assunti assieme a determinati farmaci o alimenti; questo li rende farmaci da usare con molta cautela ed in pazienti che garantiscano (magari anche con l’aiuto dei familiari) il massimo rispetto delle regole alimentari e/o terapeutiche.

2. I TCA sono farmaci gravati da numerosi effetti indesiderati, generalmente sgradevoli ma non pericolosi; gli elementi più critici, nel trattamento normale, sono rappresentati dal glaucoma ad angolo chiuso, dall’ipertrofia prostatica, dall’infarto miocardico recente e dai disturbi della conduzione cardiaca che possono aggravarsi provocando situazioni di rischio. I problemi maggiori sono legati all’overdose (accidentale o a scopo suicidario), che può risultare letale, ed all’associazione con gli I-MAO.

3. Gli Antidepressivi Atipici si pongono, in generale, un gradino al di sopra rispetto ai TCA per tollerabilità e sicurezza (con le dovute eccezioni, danno meno effetti indesiderati e sono meno pericolosi anche nell’overdose (ma sono, forse, anche un po’ meno efficaci) e mantengono l’incompatibilità con gli I-MAO.

4. Gli inibitori selettivi del reuptake sono molto più sicuri in caso di overdose, ma rimane la possibilità di effetti negativi, come la sindrome serotoninergica (una condizione tossica iperserotoninergica, la cui causa più comune è l’interazione tra agenti serotoninergici, come gli SSRI ed i TCA, e gli I-MAO).

   Degli SSRI (e di alcuni di essi in particolare) si è parlato, anche del tutto recentemente, come di farmaci potenzialmente capaci di indurre il suicidio .

Queste affermazioni meritano un’attenta riflessione per gli effetti negativi che possono avere sui pazienti che, per questo ipotetico rischio, potrebbe rifiutare i trattamenti.

Per correttezza, dobbiamo partire dalla constatazione che la possibilità del suicidio è "immanente" nella depressione: gran parte dei depressi pensa al suicidio come ad una possibile via d’uscita dalle sofferenze che la depressione stessa provoca e si calcola che circa il 15% dei depressi lo mettano in atto.

La maggior parte delle ricerche documenta, senza ombra di dubbio, una significativa riduzione dell’ideazione suicidaria nei soggetti trattati con tutti gli antidepressivi (compresi gli SSRI). Nonostante questo, il rischio di suicidio non deve essere sottovalutato, ma deve, anzi, essere affrontato "a tutto campo", anche con i farmaci, tenendo conto di alcuni dati fondamentali:

• sappiamo che l’effetto terapeutico degli antidepressivi si manifesta solo dopo non meno di due settimane di trattamento a dosi sicuramente terapeutiche: è perciò necessario che, in questa fase di "latenza", sia fornita al paziente un adeguato supporto psicoemotivo ed un discreto, ma efficace, controllo;

• alcuni antidepressivi hanno un marcato e precoce effetto disinibente che consente di superare l’inibizione psicomotoria (e quindi di agire) prima che siano migliorati l’umore e l’ideazione per cui il soggetto non ha l’ostacolo dell’inibizione psicomotoria alla messa in atto dei propositi suicidari;

• la guarigione dell’episodio depressivo richiede spesso diversi mesi e l’interruzione precoce del trattamento, prima che l’episodio sia guarito, può essere responsabile della messa in atto del suicidio: spesso sono i pazienti stessi che, sentendosi meglio, interrompono autonomamente il trattamento, oppure sono sollecitati a farlo dai familiari (spesso scettici nei confronti della malattia e/o del trattamento), ma non è eccezionale che anche il medico faccia interrompere intempestivamente il trattamento.

Si può, dunque, concludere che gli antidepressivi possono essere considerati responsabili del suicidio nei soggetti depressi, solo se il trattamento non è effettuato seguendo procedure corrette, senza un’adeguato monitoraggio del trattamento e quando il trattamento è autogestito.

Ho vissuto praticamente tutta l’evoluzione della farmacoterapia della depressione ed ho potuto verificare personalmente le caratteristiche (terapeutiche e non) di tutti gli antidepressivi che via via si sono resi disponibili: questo mi consente di testimoniare che, fermo restando che non tutti gli antidepressivi sono efficaci in tutti i depressi, per cui possono essere necessari "aggiustamenti" nel corso del trattamento, un trattamento antidepressivo ben condotto, personalizzato, nel quale vengono coinvolti anche i familiari del paziente, ben difficilmente porterà il paziente al suicidio.

D: Quali obiettivi ci si propone con il trattamento?

R: Il trattamento della depressione si propone, oltre all’eliminazione dei segni e sintomi della depressione ed al ripristino dei livelli di funzionamento sociale e lavorativo, la prevenzione delle ricadute (così si definisce la ripresa della sintomatologia entro sei mesi di asintomaticità) e della ricorrenza (cioè il ripresentarsi di nuovi episodi a distanza di tempo) (vedi schema).

Il trattamento dovrà, perciò, articolarsi in due fasi:

1. Nella prima fase del trattamento l’obiettivo è la remissione della sintomatologia, il recupero dei ruoli personali e sociali e la prevenzione delle ricadute.

2. Nella seconda fase del trattamento l’obiettivo è la prevenzione della ricorrenza.

D: C’è una strategia terapeutica della depressione?

R: La strategia terapeutica della depressione si articola sostanzialmente su tre fasi:

• la fase iniziale, che si propone di ottenere la remissione dei sintomi depressivi e la riduzione dei rischi e delle conseguenze disadattive;

• la fase di continuazione, che si propone di raggiungere la remissione della sintomatologia e di prevenire le ricadute;

• la fase di mantenimento, che ha lo scopo mantenere la guarigione e di prevenire la ricorrenza della depressione.

D: Come si articola la prima fase del trattamento antidepressivo?

R: Il primo passo è quello, naturalmente, dell’inquadramento diagnostico che deve essere sia categoriale che dimensionale.

1. La diagnosi categoriale richiede che ci sia una corrispondenza tra i segni e sintomi presentati dal soggetto ed i criteri diagnostici previsti per quella patologia dai sistemi di classificazione diagnostica (il più comunemente usato è il DSM-IV-TR).

2. La diagnosi dimensionale richiede, invece, un inquadramento clinico-psicopatologico che metta in evidenza sia le caratteristiche fenomeniche del quadro psicopatologico (se, ad esempio, prevale la componente ansiosa o l’inibizione psicomotoria, se sono presenti sintomi di somatizzazione o disturbi ideativi, se e quanto è presenta la spinta suicidaria, ecc.) sia la sua gravità.

In entrambi i casi lo psichiatra (o anche il medico generale) può avvalersi di strumenti di valutazione standardizzati che lo aiutano ad esplorare sistematicamente il quadro clinico ed a documentare, al tempo stesso, le caratteristiche e la gravità della psicopatologia e le sue variazioni nel corso del trattamento.

D: Una volta effettuato l’inquadramento diagnostico, si passa immediatamente al trattamento?

R: Una volta effettuato l’inquadramento diagnostico, si dovrà decidere il trattamento che si ritiene più opportuno per quello specifico paziente e, per prima cosa, si dovrà decidere se il trattamento può essere praticato a domicilio (con controlli più o meno frequenti) o se è necessario il ricovero in ambito specialistico. In ogni caso sarà opportuno che il medico discuta con il paziente le conclusioni diagnostiche alle quali è giunto e le scelte terapeutiche che ritiene più opportune, senza omettere di illustrare i vantaggi e gli svantaggi delle opzioni terapeutiche alternative.

D: Quali sono le condizioni che possono rendere necessario il ricovero?

R: Si ricorre all’ospedalizzazione:

• in caso di particolare gravità del quadro psicopatologico, con presenza di agitazione o arresto psicomotorio, insonnia ostinata, ideazione autolesiva,

• in caso di negativismo e mancanza di cooperazione,

• se è necessario uno stretto monitoraggio del paziente ma manca un adeguato supporto familiare,

• in presenza di complicanze di natura medica, come disidratazione, malnutrizione, squilibri idroelettrolitici, gravi malattie fisiche o abuso di alcool o sostanze psicoattive,

• se il paziente non ha coscienza di malattia e rifiuta il trattamento.

D: Se si decide per una terapia domiciliare, come ci dobbiamo comportare?

R: Se si riterrà opportuno far ricorso ad una terapia domiciliare ed abbiamo optato per una terapia farmacologica (da sola o associata a psicoterapia o, eventualmente, a terapie fisiche), si dovrà scegliere l’antidepressivo che riterremo più indicato tenendo conto sia delle caratteristiche del prodotto che si intende prescrivere (meccanismo d’azione, profilo degli effetti collaterali, controindicazioni, interazioni con altri farmaci, ecc.), sia di una serie di altri fattori quali:

1. l’età - soprattutto nelle età estreme è opportuno utilizzare farmaci ad alto indice terapeutico (SSRI, SNRI) per incidere il meno possibile sulle funzioni cognitive e per evitare, nell’anziano, le possibili interferenze con condizioni comuni in quell’età (ipertrofia prostatica, glaucoma, disturbi cardiocircolatori, ecc.) e/o con farmaci (antiaritmici, anticolinergici, warfarin, ecc.)

2. il sesso - si dovrà tener conto degli effetti sulla sfera sessuale (riduzione del desiderio e della capacità di provar piacere per entrambi, problemi erettivi ed orgasmici nell’uomo) e di particolari fasi del ciclo riproduttivo nella donna: gli antidepressivi sono sconsigliati in gravidanza, almeno per i primi tre mesi, e nei casi di estrema gravità ed urgenza può essere presa in considerazione la terapia elettroconvulsivante (TEC); l’allattamento è incompatibile con la terapia antidepressiva;

3. le condizioni socio-lavorative - diverse sono le esigenze di chi può interrompere il lavoro e di chi deve proseguirlo e, fra questi, ci chi fa un lavoro manuale o un lavoro intellettuale; è anche importante tener conto di che deve guidare mezzi di trasporto;

4. il tipo di depressione - primo episodio (o episodio unico), depressione ricorrente o depressione bipolare richiedono diversa attenzione per la diversa possibile evoluzione, in particolare nel disturbo bipolare c’è la possibilità che gli antidepressivi (o almeno alcuni di essi) possano indurre un viraggio maniacale o l’innesco di rapida ciclicità ; nelle forme ricorrenti, si prenderà in considerazione la risposta terapeutica e la tollerabilità ai trattamenti pregressi;

5. le caratteristiche sintomatologiche - la presenza o meno di melanconia, o di rischio di suicidio (ed in questi casi potrebbe essere necessario prendere in considerazione la TEC), o di sintomi psicotici (che possono richiedere l’aggiunta di neurolettici al trattamento antidepressivo), o di manifestazioni atipiche (per cui può essere indicato il trattamento con I-MAO);

6. la gravità del quadro depressivo - alcuni autori ritengono che nei quadri depressivi più gravi i TCA rappresentino ancora oggi il trattamento di prima scelta (anche se molti lavori indicano una pari efficacia di TCA ed SSRI);

7. la comorbidità psichiatrica - la compresenza di altre patologie psichiatriche, dovrà guidare ad una oculata scelta del trattamento (o, in alcuni casi, dei trattamenti, tenendo conto in questi casi delle eventuali incompatibilità);

8. la comorbidità somatica - la compresenza di patologia somatica imporrà di tener conto degli effetti degli antidepressivi in soggetti sofferenti per quelle patologie e più in particolare degli effetti su alcune patologie (cardiopatie, glaucoma, ipertrofia prostatica, pneumopatie, ecc.) e delle possibili interazioni con i trattamenti somatici;

9. le caratteristiche terapeutiche e gli effetti collaterali degli antidepressivi - gli antidepressivi hanno un diverso profilo terapeutico, alcuni sono più attivanti, disinibenti, altri più sedativi, ansiolitici, per cui si dovrà scegliere quello più adatto alle caratteristiche del quadro clinico; si dovrà anche tener di conto degli effetti indesiderati valutando la capacità del paziente di quali e quanti tollerarne, ricordando che, in alcuni casi, gli effetti indesiderati possono essere utilizzati con finalità terapeutiche (ad esempio, quelli sedativo-ansiolitici) in attesa che esplichino pienamente l’effetto terapeutico.

D: Nella prescrizione di un antidepressivo si devono seguire delle regole particolari?

R: Una volta fatta la diagnosi e ritenuto opportuno un trattamento psicofarmacologico, dobbiamo prospettare al paziente le valutazioni che abbiamo fatto e le conclusioni a cui siamo giunti fornendogli adeguate informazioni circa questa modalità di trattamento.

• Dobbiamo chiarire, innanzitutto, che la sua depressione è una malattia curabile a patto che egli effettui il trattamento necessario sotto la guida ed il controllo del medico.

• Dobbiamo rassicurarlo sul fatto che gli antidepressivi che gli prescriveremo sono farmaci sicuri e di provata efficacia,

• che non provocano alterazioni della sua personalità,

• che, se ben gestiti, non interferiranno in misura significativa sulla sua vita personale, sociale e lavorativa,

• e che, anche se assunti, com’è necessario, per un periodo protratto, non provocano dipendenza.

• Deve sapere che gli effetti terapeutici richiedono un po’; di giorni per manifestarsi (2-3 settimane) mentre gli effetti collaterali tendono a presentarsi fin dai primi giorni, ma che tendono, in genere, a regredire e che comunque non sono mai né pericolosi né irreversibili.

A questo punto si può iniziare il trattamento trattamento con l’antidepressivo che abbiamo scelto sulla base sia delle caratteristiche intrinseche dei farmaci antidepressivi (efficacia e tolleranza), sia delle caratteristiche del paziente e della sua depressione.

Si inizierà partendo da dosi medio-basse aumentandole con gradualità fino a raggiungere la dose terapeutica. Questa operazione, che viene definita titolazione, sarà più o meno rapida in rapporto alla tollerabilità del farmaco: con farmaci molto ben tollerati e con scarsi effetti indesiderati si può iniziare anche con dosi già terapeutiche, con gli altri possono essere necessari anche 10-15 giorni in rapporto alla tolleranza soggettiva.

Una volta raggiunta la dose sicuramente terapeutica (o comunque quella ottimale per il soggetto) si attende il manifestarsi dell’effetto terapeutico che, in genere, richiede dalle due alle tre settimane per manifestarsi (tempo di latenza).

Se dopo 4-6 settimane di trattamento a dosaggio pieno la risposta è assente o insoddisfacente si deve riconsiderare la scelta terapeutica scegliendo molecole con azione neurotrasmettitoriale differente. Una volta raggiunto l’effetto terapeutico desiderato, si protrae il trattamento a pieno dosaggio per almeno 4-8 mesi (fase di continuazione); se si ritiene di poter interrompere il trattamento (come può essere il caso di un episodio singolo), l’interruzione deve essere fatta riducendo gradualmente i dosaggi e monitorando attentamente il paziente pronti a risalire con le dosi se si registrassero peggioramenti.

Nelle depressioni ricorrenti e bipolari è invece più opportuna una terapia di mantenimento di vario tipo per cercare di evitare le ricorrenze o almeno per renderle meno frequenti e/o più lievi.

Un albero decisionale può aiutare a capire meglio lo svolgimento del trattamento antidepressivo in rapporto alla risposta.

D: Il trattamento antidepressivo può seguire altri percorsi?

R: Ci sono quadri clinici particolari che possono richiedere variazioni più o meno marcate rispetto allo schema ora descritto:

1. la depressione atipica deve indirizzare la scelta dell’antidepressivo preferibilmente verso gli I-MAO classici o la moclobemide o, in seconda battuta, verso gli SSRI (fluoxetina e sertralina in particolare);

2. la depressione psicotica può richiedere la somministrazione di farmaci antipsicotici (o neurolettici). Quando è necessaria una risposta rapida, è necessario ricorrere alla TEC, che costituisce il trattamento di prima scelta nelle forme più gravi, con marcato rallentamento psicomotorio e rischio di suicidio (con oltre il 90% di miglioramenti);

3. la depressione catatonica richiede, in genere, il ricovero per la necessità di un attento monitoraggio in modo da prevenire e trattare le complicanze di natura somatica; la terapia di prima scelta è la TEC in associazione alla somministrazione parenterale di benzodiazepine e antidepressivi;

4. la distimia presenta alcune difficoltà legate alla scarsa adesione dei pazienti alla terapia ed alla non eccezionale compresenza di abuso di alcool o di sostanze, per cui è consigliabile l’impiego di farmaci quali gli SSRI, gli I-MAO e l’amisulpride perché meglio tollerati;

5. nella depressione bipolare è necessario, per prima cosa, inserire nella terapia (qualora non fosse già presente) uno stabilizzante del tono dell’umore (sali di litio, carbamazepina, valproato, lamotrigina, ecc.). La monoterapia con stabilizzanti dell’umore non appare di solito soddisfacente e pertanto si associano antidepressivi tenendo presente che questo può facilitare l’esordio di un episodio maniacale o ipomaniacale e/o indurre rapida ciclicità. L’associazione antidepressivi-stabilizzanti sembra ridurre questi rischi; il rischio di induzione di fasi espansive sembrerebbe minore. Questi pazienti richiedono un monitoraggio più stretto per cogliere tempestivamente eventuali viraggi in senso espansivo. Risolta la sintomatologia acuta, la terapia antidepressiva deve essere sospesa più o meno rapidamente a seconda delle caratteristiche del disturbo.

6. nella depressione ad andamento stagionale può essere utilizzata la fototerapia (o light therapy); l’alternativa farmacologica è rappresentata da SSRI ed I-MAO. L’appartenenza allo spettro bipolare di molti tra i quadri depressivi ad andamento stagionale consiglia l’utilizzo di stabilizzanti dell’umore a scopo preventivo.

7. nella depressione in gravidanza, prima di prescrivere un trattamento antidepressivo, soprattutto nei primi 3 mesi, si devono valutare attentamente i rischi ed i benefici. Se la depressione è lieve si preferisce attuare una stretta sorveglianza psichiatrica, senza somministrare farmaci; se è moderata o grave, si possono somministrare TCA o sertralina; nelle forme più gravi si può ricorrere alla TEC che è priva di particolari controindicazioni.

8. nella depressione nell’anziano il trattamento antidepressivo richiede prudenza sia per le modificazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche che intervengono con l’età, sia per la ridotta tolleranza agli effetti collaterali, sia per la frequente concomitanza di patologie fisiche che possono limitare o controindicare l’uso di alcuni prodotti. Particolarmente indicati risultano gli SSRI che, ad un’efficacia paragonabile a quella dei TCA, associano una migliore tollerabilità ed un più basso rischio di interazioni con altri farmaci e sostanze. Se si rende necessario il ricorso ai TCA, occorre prestare particolare attenzione ad alcuni effetti collaterali quali l’ipotensione ortostatica e la cardiotossicità, la stipsi, la ritenzione urinaria, i disturbi visivi e la confusione mentale. In questi casi la preferenza dovrebbe essere data alla nortriptilina ed alla desipramina, per la loro ridotta attività anticolinergica.

D: Nel trattamento farmacologico della depressione si usano soltanto gli antidepressivi?

R: Idealmente il trattamento in monoterapia con un solo antidepressivo sarebbe la soluzione ottimale, in pratica, però, è difficilmente realizzabile per diversi motivi:

1. data la latenza d’azione degli antidepressivi è consigliabile, almeno nelle prime fasi del trattamento e finché l’antidepressivo non ha incominciato ad esplicare la sua azione terapeutica, prescrivere farmaci sintomatici per rendere meno penosa (e rischiosa) questa attesa; ansiolitici e/o ipnotici sono i farmaci più comunemente associati per tenere sotto controllo due sintomi frequentti, l’ansia e l’insonnia (e che dovrebbero essere sospesi non appena possibile);

2. se sono presenti sintomi psicotici (deliri, allucinazioni, disorganizzazione psichica, ecc.), sarà necessario associare farmaci neurolettici;

3. se emergono segni diretti o indiretti di ciclicità è bene inserire fin da subito gli stabilizzanti dell’umore;

4. nelle depressioni resistenti si potranno associare due antidepressivi con meccanismo neurorecettoriale complementare.

D: Se la depressione non risponde ai trattamenti, che cosa si deve fare?

R: Il trattamento con antidepressivi risulta non soddisfacente in una percentuale di pazienti che varia dal 10 al 40%; una risposta parziale o assente è spesso dovuta ad errori diagnostici, a posologia inadeguata, a scarsa aderenza alle cure, alla mancata valutazione di concomitanti patologie psichiatriche o mediche. Anche eliminando questi fattori, circa il 10-15% dei depressi non risponde alle cure, pur essendo stato trattato con dosi adeguate, per un periodo di tempo sufficientemente lungo e con antidepressivi appartenenti a classi differenti (TCA, SSRI, I-MAO, ecc. Un corretto impiego della TEC riduce nettamente questa percentuale, ma rimane sempre e comunque un certo numero di soggetti resistenti ai trattamenti oggi disponibili.

Nella depressione resistente si può ricorrere a diverse strategie empiriche di "potenziamento" della terapia come:

1. l’aggiunta di sali di litio ad un precedente trattamento con TCA o I-MAO;

2. l’associazione di antidepressivi e triiodiotironina;

3. la contemporanea somministrazione di un SSRI e di un TCA a prevalente azione di tipo noradrenergico;

4. l’aggiunta agli antidepressivi di l-triptofano, stimolanti, buspirone o estrogeni,

ma i dati sull’efficacia di queste (e di altre) combinazioni sono basati su singole osservazioni e sono messi in discussione da diversi autori.

Un miglioramento rapido della sintomatologia depressiva, anche se spesso transitorio, si può ottenere mediante la "deprivazione di sonno", che consiste in una globale riduzione delle ore di sonno, con 36 ore consecutive di veglia.

D: Il trattamento antidepressivo può essere interrotto o deve essere continuato per tutta la vita?

R: Come abbiamo detto, dopo la fase acuta del trattamento , una volta raggiunto l’effetto terapeutico desiderato (vedi schema), si deve continuare il trattamento per 4-8 mesi (fase di continuazione) per consolidare la risposta ottenuta e prevenire la comparsa di ricadute.

Il momento di maggior rischio è rappresentato dal periodo immediatamente successivo alla risoluzione del quadro clinico ed è massimo nel primo mese, per poi declinare gradualmente: la probabilità di ricadute è tanto minore quanto più a lungo il paziente rimane asintomatico.

Dopo la risoluzione dell’episodio, è pertanto prudente continuare per ulteriori 4-8 mesi la somministrazione dello stesso farmaco utilizzato in fase acuta, mantenendone invariate le dosi. In questa fase potrà essere necessario stimolare adeguatamente il paziente al proseguimento della terapia dato che, se è del tutto asintomatico, può allentare la tensione e "dimenticare" di assumere la terapia, se, invece, ha effetti indesiderati a lungo termine (ad es., incremento ponderale, deficit dell’attenzione e della memoria, problemi della sfera sessuale, ecc.) può essere tentato dalla sospensione della cura.

Se il paziente si mantiene completamente asintomatico per 6-8 mesi e non vi sono indicazioni per un trattamento preventivo, si può sospendere la terapia. La sospensione deve essere graduale (riduzioni progresive della dose ogni 10-15 giorni) per evitare sia la riattivazione della sintomatologia, sia l’insorgenza, (rara) di fenomeni da sospensione (ansia, insonnia, irritabilità, nausea, diarrea, dolori muscolari). Dopo la cessazione della terapia si dovrebbe monitorare ancora per alcuni mesi il paziente per cogliere tempestivamente i segni dell’eventuale comparsa (ricorrenza) di un nuovo episodio depressivo.

Nel caso di una ricaduta o di una ricorrenza, occorre ripristinare tempestivamente la cura utilizzando lo stesso farmaco e le stesse dosi che avevano permesso di controllare il precedente episodio, seguendo la stessa procedura e gli stessi tempi. In questo caso, al termine della fase di continuazione, sarà opportuno prendere in considerazione la possibilità di adottare un trattamento preventivo.

D: Quali sono le indicazioni per il trattamento preventivo?

R: Come abbiamo più volte sottolineato, i disturbi dell’umore sono una patologia ricorrente e ogni nuovo episodio facilita la comparsa di ulteriori ricorrenze, peggiora la risposta ai trattamenti, aumenta il rischio di cronicizzazione e comporta conseguenze negative per il paziente sul piano familiare, sociale, lavorativo. È importante perciò cercare di mettere a punto un strategia terapeutica a lungo termine, preventiva, che riduca il rischio di recidive, allunghi e renda il più possibile asintomatiche le fasi intervallari.

Non è facile decidere quando iniziare una terapia a lungo termine: è necessario prendere in considerazioni numerosi fattori, dall’età del paziente all’età di insorgenza del disturbo, dalla frequenza, durata e gravità degli episodi precedenti alla risposta ai precedenti trattamenti ed alle possibili conseguenze che potrebbe comportare un nuovo episodio.

Generalmente, nella depressione ricorrente si ritiene indispensabile instaurare una terapia preventiva nei soggetti che hanno presentato 3 episodi in meno di 5 anni; nelle forme bipolari sono sufficienti 2 episodi in meno di 5 anni; ma se il primo episodio è stato un grave episodio maniacale, se ci sono elevati rischi di suicidalità o se sono presenti condizioni che aumentano il rischio di recidiva (familiarità positiva per disturbo bipolare o per depressione maggiore ricorrente, esordio precoce, persistenza di una sintomatologia distimica dopo la risoluzione dell’episodio maggiore, incompleta risoluzione della sintomatologia, comorbilità con altre patologie psichiatriche, presenza di una affezione cronica di altra natura) è opportuno mettere subito in atto il trattamento preventivo.

La decisione dovrebbe comunque essere presa in accordo con il paziente (una terapia a lungo termine richiede una buona presa di coscienza della natura dei suoi disturbi da parte del paziente, un’adeguata compliance al trattamento, l’accettazione di effetti collaterali ad insorgenza tardiva e/o di lunga durata) e, se possibile, con i familiari, il cui coinvolgimento è spesso indispensabile: trattandosi di una cura che, in molti casi, dovrà essere continuata per l’intera vita, è necessario stabilire una relazione terapeutica collaborativa e di fiducia che permetta di far comprendere meglio sia la necessità di un aiuto, sia i vantaggi e gli svantaggi connessi con l’iniziare, cambiare o interrompere la terapia.

D: Come si attua il trattamento preventivo?

R: Le modalità di attuazione del trattamento preventivo prevede farmaci, dosi e strategie di intervento differenti nelle forme unipolari ed in quelle bipolari.

1. Nelle forme unipolari la prevenzione delle recidive si effettua, in genere, continuando la somministrazione degli antidepressivi usati per il trattamento dell’episodio. Sembra che la migliore prevenzione delle ricadute si ottenga utilizzando le stesse dosi della fase acuta. In alternativa agli antidepressivi, si possono utilizzare i sali di litio . Il ricorso al litio, in monoterapia o in associazione ad antiepilettici, è opportuno quando l’episodio depressivo ha caratteristiche melanconiche o psicotiche, quando la frequenza delle ricadute è particolarmente alta, quando la risposta al trattamento con antidepressivi è insoddisfacente, in presenza di segni di bipolarità (familiarità positiva per disturbo bipolare, temperamento ipertimico o ciclotimico). Frequente è l’associazione di sali di litio ed antidepressivi nelle forme unipolari ad andamento protratto o quando persistano, nella fase intervallare, sintomi depressivi .

2. Nelle forme bipolari il trattamento preventivo per eccellenza è rappresentato dai sali di litio, ai quali si sono affiancati più recentemente gli anticonvulsivanti.

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