STABILIZZANTI DELL’UMORE

     La necessità di una terapia di stabilizzazione nei disturbi dell’umore nasce da una serie di evidenze:

• più della metà dei pazienti che hanno presentato un episodio di depressione o di mania ne avranno altri nel corso della loro vita;

• il rischio di futuri episodi aumenta col numero degli episodi precedenti e, di conseguenza, la durata degli intervalli di benessere fra un episodio e l’altro si riduce progressivamente;

• il recupero funzionale è molto spesso posticipato rispetto alla guarigione sintomatica con conseguenze negative sulla qualità di vita dei pazienti;

• le frequenti sospensioni dell’attività lavorativa possono comportare la perdita del posto di lavoro;

• il trattamento della fase acuta, pur comportando una più precoce guarigione sintomatica degli episodi, sembra poter comportare, alla lunga, il rischio del viraggio (ed al limite della rapida ciclicità) o della cronicità.

     L’effetto di stabilizzazione sull’umore del litio fu scoperto negli anni Quaranta da Cade. I meccanismi attraverso i quali questo effetto si esplica non sono ancora del tutto chiari.

     Il litio è lo stabilizzante probabilmente più efficace, ma il suo impiego richiede alcune precauzioni sia in funzione dell’attività terapeutica sia dei possibili effetti collaterali sistemici. Prima di iniziare il trattamento è necessario effettuare una serie di indagini per verificare la funzionalità cardiaca, renale e tiroidea e per escludere la presenza di una gravidanza in atto; questi controlli devono essere ripetuti ogni 6-12 mesi. Il trattamento inizierà con una dose di 600 mg/die suddivisa in due somministrazioni equidistanti (mattina e sera) ogni 7-10 giorni si valuta la litiemia e si apportano i necessari aggiustamenti posologici fino a che il valore della litiemia stessa non si stabilizza in un range terapeutico (0,50 - 1,20 mEq/l), dopo di che il controllo deve essere ripetuto ogni 2-3 mesi.

     Una volta iniziata, la terapia con il litio non dovrebbe essere più interrotta: si calcola che il rischio di ricadute entro sei mesi dalla sospensione del trattamento si aggiri intorno al 50%; circa il 20-25% di coloro che hanno sospeso il trattamento, non rispondono più al litio nel caso dovesse rendersi nuovamente necessario.

     Il litio agisce a livello sistemico inducendo effetti diversi da quelli propriamente terapeutici a livello di vari organi ed apparati, alcuni dei quali semplicemente fastidiosi, ma di scarso rilievo clinico, altri di gravità tale da richiedere l’immediata sospensione della terapia e, nei casi di tossicità, il ricorso all’emodialisi renale o alla dialisi peritoneale. I principali effetti sono:

• Tiroide: Ipotiroidismo nel 3-5% dei pazienti: ridurre la dose o aggiungere ormone-sostitutivo. Gozzo ipotossico nel 4-12% dei pazienti: sostituire il litio con altro farmaco

• Rene: Diminuzione della funzionalità tubulare collegata alla dose e alla durata del trattamento. Diminuzione della capacità di concentrazione renale nel 15-30% dei pazienti. Poliuria. Funzione glomerulare preservata. Modificazione istologica non litio specifica

• Sistema nervoso: Disturbi normalmente transitori e collegati alla dose; importante motivazione per la mancata compliance; l’intensificazione può essere evidenza di tossicità; spesso correlati ad alti valori di litio eritrocitario. Fine tremore nel 33-65% dei pazienti; persiste nel 4-15% dei pazienti in terapia di mantenimento. Diminuzione della coordinazione motoria: una lieve atassia può indicare tossicità. Debolezza muscolare. Segni extrapiramidali. Rigidità a "ruota dentata" lieve nel 48-59% dei pazienti, associata a trattamenti lunghi. Variazioni non specifiche all’EEG. Disturbi cognitivi e mnesici

• Metabolismo: Aumento di peso. Alterazione del metabolismo glucidico. Iperparatiroidismo: raro. Lieve decalcificazione, ma senza osteoporosi clinica

• Cute: Lesioni maculo-papulari e acneiformi: insorgono precocemente; reversibili; possono non ripresentarsi al momento della riassunzione del litio. Psoriasi: non infrequente nei pazienti con anamnesi remota o familiare di psoriasi. Moderata perdita di capelli: rara; quasi sempre femminile; rarissima l’alopecia

• Cuore e vasi: ECG: appiattimento o inversione dell’onda T, benigna, reversibile. Disfunzione del nodo del seno: rara; dosedipendente

• Apparato gastroenterico: Pirosi gastrica, diarrea: transitori, collegati all’ora della somministrazione o al tipo di preparato; in rari casi vi è una intolleranza gastrica o intestinale assoluta

     Il litio può avere azione teratogenica tra la terza e la nona settimana di gravidanza, periodo durante il quale si sviluppa il sistema cardiovascolare. È questo il motivo per cui è opportune sospendere il litio in gravidanza: le pazienti in trattamento con litio che desiderino una gravidanza dovrebbero avvertire lo psichiatra con un certo anticipo onde poter programmare una sospensione graduale della terapia. L’allattamento è da evitare poiché il litio passa attraverso il latte materno.

     Il trattamento con il litio dovrebbe essere effettuato sotto controllo dello psichiatra.

     Per quanto trattamento di prima scelta nella profilassi del Disturbo Bipolare, il litio ha alcuni limiti (scarsa efficacia nella rapida ciclicità e negli stati misti, ridotta funzionalità renale, tiroidea o paratiroidea, psoriasi, notevole aumento ponderale) e perciò sono stati proposti gli anticonvulsivanti (principalmente carbamazepina e valproato, ma anche gabapentin, lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato) come terapia alternativa o aggiuntiva al litio. In molte circostanze questi farmaci si sono dimostrati effettivamente utili, sia da soli che in associazione al litio, nella terapia antimaniacale ed in quella di mantenimento.

     Il razionale d’uso dei farmaci anticonvulsivanti come stabilizzatori dell’umore deriva dalla trasposizione in campo psichiatrico del modello elettrofisiologico del kindling e della sensibilizzazione comportamentale. Il presupposto di questi modelli è che le ricorrenze di malattia non siano casuali, ma che vi sia una modalità di incremento della frequenza nel tempo così come avviene per le crisi epilettiche per le quali il kindling trova una completa omologia.

     I farmaci in commercio in Italia sono i seguenti:

MOLECOLA	NOMI COMMERCIALI		DOSI CONSIGLIATE (mg/die)
LITIO CARBONATO	Carbolithium		600-1200
CARBAMAZEPINA	Tegretol, Tegretol CR		600-1200
GABAPENTIN	Neurontin		600-1200
LAMOTRIGINA	Lamictal		200-400
OXCARBAMAZEPINA	Tolep		600-1200
VALPROATO DI MAGNESIO	Depamag		800-1500
VALPROATO DI SODIO	Depakin, Depakin Chrono		800-1500