DISTURBI CORRELATI A SOSTANZE

     I Disturbi Correlati a Sostanze, secondo il DSM-IV-TR*, comprendono disturbi secondari all’assunzione di una sostanza di abuso (incluso l’alcol), agli effetti collaterali di un farmaco e all’esposizione a tossine.

     Nella tabella sottostante abbiamo riportato le sostanze, i farmaci e le tossine che possono essere responsabili di disturbi:

SOSTANZE DI ABUSO	FARMACI	TOSSINE
alcol, sedativi, ipnotici e ansiolitici	antiipertensivi e farmaci vascolari	metalli pesanti (piombo o alluminio)
cocaina, amfetamine o simpaticomimetici ad azione simile	anestetici, analgesici anticolinergici	veleni per topi contenenti stricnina
caffeina	antistaminici	pesticidi contenenti nicotina, o inibitori dell’acetilcolinesterasi
cannabis	anticonvulsivanti	gas nervini
allucinogeni	antimicrobici	glicoletilene (antigelo)
inalanti	antiparkinsoniani	ossido di carbonio
nicotina	agenti chemioterapici	anidride carbonica
oppiacei	corticosteroidi
fenciclidina (PCP) o arilcicloexilaminici ad azione simile	farmaci gastrointestinali, miorilassanti
	antiinfiammatori non steroidei
	antidepressivi
	disulfiram

     I più comuni sintomi associati all’uso di sostanze tossiche sono le turbe cognitive o dell’umore, benché si possano manifestare ansia, allucinazioni, deliri o crisi epilettiche. I sintomi di solito scompaiono quando il soggetto non è più esposto alla sostanza, ma la risoluzione dei sintomi può richiedere settimane o mesi, e può rendere necessario un trattamento.

     I Disturbi Correlati a Sostanze si dividono in due gruppi:

• Disturbi da Uso di Sostanze, che comprendono:

• Dipendenza da Sostanze,

• Abuso di Sostanze.




• Disturbi Indotti da Sostanze, che comprendono:

• Intossicazione da Sostanze,

• Astinenza da Sostanze,

• Delirium Indotto da Sostanze,

• Demenza Persistente Indotta da Sostanze,

• Disturbo Amnestico Persistente Indotto da Sostanze,

• Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze,

• Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze,

• Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze,

• Disfunzione Sessuale Indotta da Sostanze,

• Disturbo del Sonno Indotto da Sostanze.

     Vie di somministrazione: La via di somministrazione di una sostanza è un fattore importante nel determinare i suoi effetti. Le vie di somministrazione ad assorbimento più rapido (intravenosa, fumo o "sniffare") tendono a provocare un’intossicazione più intensa e ad instaurare una modalità di assunzione della sostanza a dosi crescenti che conduce alla dipendenza, dato che comportano una rapida cessione di una grande quantità della sostanza al cervello, e sono associate ad una maggiore probabilità di effetti tossici.

     Rapidità d’azione: Le sostanze che agiscono rapidamente sono più adatte a produrre un’immediata intossicazione ed a indurre a Dipendenza o ad Abuso.

     Durata degli effetti: Le sostanze ad azione relativamente breve hanno potenzialmente maggiore tendenza a sviluppare Dipendenza o Abuso rispetto a sostanze ad azione simile con durata d’azione più lunga con le quali saranno maggiori l’intervallo di tempo fra la cessazione dell’assunzione e l’inizio dei sintomi di astinenza e la durata prevedibile dell’astinenza.

     Uso di sostanze molteplici: La Dipendenza, l’Abuso, l’Intossicazione e l’Astinenza da sostanze spesso implicano l’uso simultaneo o sequenziale di diverse sostanze assunte o per contrastare, potenziare, sostituire, ecc. la sostanza elettiva o quando l’uso di sostanze molteplici è primario.

     Reperti di laboratorio: Analisi di laboratorio di campioni di sangue e urine possono aiutare a determinare se vi è stata assunzione recente di una sostanza e di quale/i sostanza/e; i dosaggi plasmatici offrono informazioni sulla quantità di sostanza presente nell’organismo. Gli esami tossicologici possono anche essere utili nella diagnosi differenziale per determinare il ruolo dell’Intossicazione o dell’Astinenza nella eziologia (o esacerbazione) dei sintomi di una varietà di disturbi mentali (per es., Disturbi dell’Umore, Disturbi Psicotici). Inoltre dosaggi ematici seriali possono aiutare a differenziare l’Intossicazione dall’Astinenza. È necessario ricordare che un esame del sangue o delle urine positivo non indica di per sé che il soggetto abbia un Disturbo Correlato a Sostanze, così come uno negativo non esclude di per sé una diagnosi di Disturbo Correlato a Sostanze. La concentrazione plasmatica di una sostanza, inoltre, può essere un utile indicatore di un’alta tolleranza a un dato gruppo di sostanze (per es., un tasso ematico elevato senza segni di Intossicazione).

     Condizioni mediche generali associate: Gli stati di intossicazione e di astinenza tendono a includere segni fisici e sintomi che sono spesso il primo indizio di uno stato patologico correlato a sostanze. La Dipendenza e l’Abuso di Sostanze sono spesso associate a condizioni mediche generali spesso correlate agli effetti tossici delle sostanze su particolari apparati organici (per es., cirrosi nella Dipendenza Alcolica) o alle vie di somministrazione (per es., infezione da virus della immunodeficienza umana [HIV] conseguente a uso promiscuo di aghi).

     Disturbi mentali associati: L’uso di sostanze è spesso una componente del quadro sintomatologico di disturbi mentali. Quando si ritiene che i sintomi siano una conseguenza fisiologica diretta di una sostanza, viene fatta diagnosi di Disturbo Indotto da Sostanze. I Disturbi Correlati a Sostanze presentano anche comorbidità con molti disturbi mentali complicandone il decorso ed il trattamento.

     Nella valutazione delle modalità d’uso delle sostanze (ma anche dei farmaci e dell’esposizione a tossine) si devono tenere in considerazione delle ampie variazioni culturali nell’atteggiamento verso il consumo di sostanze, le modalità d’uso, l’accessibilità alle sostanze, le reazioni psicologiche alle sostanze.

     I soggetti di età compresa fra i 18 e i 24 anni hanno virtualmente i tassi di prevalenza relativamente alti per l’uso di ogni sostanza, incluso l’alcol. Per le sostanze di abuso, l’Intossicazione è di solito il disturbo iniziale e generalmente incomincia nel secondo decennio di età. L’Astinenza può verificarsi a qualunque età fino a ché la sostanza di abuso viene assunta continuativamente, a dosi sufficientemente alte e per un periodo di tempo sufficientemente lungo. Anche la Dipendenza può verificarsi a qualunque età, ma tipicamente ha il suo momento di più frequente insorgenza, per la maggior parte delle sostanze di abuso, a partire dal terzo decennio di età. Quando la Dipendenza e/o l’Abuso di Sostanze hanno inizio nella prima adolescenza, sono spesso associati a Disturbo della Condotta e a difficoltà a completare gli studi.

     Il decorso della Dipendenza, dell’Abuso di Sostanze, dell’Intossicazione e dell’Astinenza varia a seconda della classe di appartenenza della sostanza, della via di somministrazione e di altri fattori. In linea generale possiamo dire:

• L’Intossicazione di solito si sviluppa in un lasso di tempo variabile da minuti a ore dopo l’assunzione di una singola dose sufficientemente grande e continua, o si intensifica in relazione alla frequenza del ripetersi delle dosi; incomincia a ridursi quando le concentrazioni della sostanza nel sangue o nei tessuti diminuiscono, ma i segni e i sintomi possono risolversi lentamente, potendo, in certe situazioni, durare ore o giorni dopo che la sostanza non è più rintracciabile nei liquidi organici. L’inizio dell’intossicazione può essere ritardato con le sostanze a lento assorbimento o con quelle che devono essere metabolizzate a composti attivi. Le sostanze a lunga durata d’azione possono produrre intossicazioni prolungate.

• L’Astinenza si sviluppa con il diminuire della sostanza nel sistema nervoso centrale. I primi sintomi di astinenza usualmente si sviluppano poche ore dopo la sospensione delle dosi per le sostanze a breve emivita di eliminazione (per es., alcol, lorazepam o eroina), benché possano svilupparsi accessi critici da astinenza diverse settimane dopo l’interruzione di alte dosi di ansiolitici a lunga emivita. I segni più intensi dell’astinenza di solito si esauriscono entro pochi giorni o poche settimane dalla cessazione dell’assunzione della sostanza, benché certi segni fisiologici minimali possono essere evidenziabili per settimane o persino mesi come parte di una sindrome di astinenza protratta. Ad esempio, un’alterazione del sonno può essere osservata anche dopo mesi che una persona con Dipendenza da Alcol abbia smesso di bere.

• L’Abuso di Sostanze è più probabile in soggetti che abbiano cominciato ad assumere le sostanze solo recentemente; per molti soggetti, l’Abuso di Sostanze evolve in Dipendenza da Sostanze. Questo è particolarmente vero per quelle sostanze che hanno un’alta potenzialità di sviluppare tolleranza, astinenza e modalità d’uso compulsivo quali la cocaina o l’eroina, mentre con sostanze che hanno un basso potenziale per lo sviluppo di tolleranza, astinenza e modalità d’uso compulsivo l’Abuso di Sostanze può ricorrere per un periodo di tempo esteso senza mai sviluppare Dipendenza.

• Benché possano verificarsi periodi di Dipendenza relativamente brevi e autolimitati, ildecorso della Dipendenza da Sostanze è usualmente cronico, dura anni, con periodi di esacerbazione e di remissione parziale o completa. Vi possono essere periodi di assunzione pesante e di problemi gravi, periodi di totale astinenza e periodi di uso non problematico della sostanza, a volte della durata di mesi; talora può presentare remissioni spontanee, a lungo termine. Durante i primi 12 mesi dopo l’inizio della remissione, il soggetto è particolarmente vulnerabile a una ricaduta. Molti soggetti sottostimano la loro vulnerabilità, si rassicurano ingannevolmente che non avranno problemi nel regolamentare l’assunzione della sostanza e rischiano di tornare alla Dipendenza. La presenza di disturbi mentali concomitanti (come Disturbo Antisociale di Personalità, Disturbi dell’Umore) spesso aumenta il rischio di complicanze e di esito insoddisfacente.

     Complicanze: Molti soggetti con problemi correlati a sostanze hanno un buon funzionamento nelle relazioni personali, nelle prestazioni lavorative, nelle capacità di guadagno, ecc. più spesso, però, vanno incontro a marcata compromissione ed a gravi complicanze:

• Deterioramento delle condizioni generali di salute; malnutrizione e altre condizioni mediche generali conseguenti a dieta impropria e ad igiene personale inadeguata.

• Traumi correlati a compromissione della coordinazione motoria o a odifetto delle capacità critiche possono essere provocate da Intossicazione o Astinenza.

• I materiali usati per "tagliare" certe sostanze possono produrre reazioni tossiche o allergiche.

• L’assunzione di sostanze per via nasale ("sniffare") può provocare erosione del setto nasale.

• L’uso di stimolanti può provocare morte improvvisa per aritmie cardiache, infarto miocardico, insulto cerebro-vascolare o arresto respiratorio.

• L’uso di aghi contaminati per la somministrazione endovenosa di sostanze può causare infezione da HIV, epatiti, tetano, vasculiti, setticemia, endocarditi batteriche subacute, fenomeni embolici e malaria.

• L’uso di sostanze può essere associato a comportamento violento o aggressivo, che può manifestarsi con liti o attività criminali e può procurare lesioni al soggetto o agli altri.

• Incidenti d’auto, domestici, sul lavoro, con un tasso apprezzabile di morbilità e di mortalità, possono verificarsi durante l’Intossicazione.

• Si calcola che circa il 10% dei soggetti con Dipendenza da Sostanze, si suicidi, spesso in un contesto di Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze.

• La maggior parte delle sostanze doabuso attraversa la placenta e si possono avere, perciò, effetti negativi sullo sviluppo del feto o provocare dipendenza fisica nel feto e una sindrome di astinenza nel neonato.