LE BENZODIAZEPINE

     Le benzodiazepine (BDZ) sono una classe di sostanze psicoattive introdotte nel 1960 per il trattamento dell’ansia e dei disturbi del sonno. I diversi tipi di BDZ oggi disponibili, differiscono fra loro per la velocità di induzione e per la durata dell’effetto psicoattivo; si distinguono:

• le BDZ ad azione breve, che sono usate principalmente per il trattamento dell’insonnia

• le BDZ ad azione protratta, che sono impiegate principalmente nel trattamento dell’ansia.

     Le BDZ agiscono, a livello del SNC, legandosi a specifici recettori, localizzati soprattutto a livello della corteccia cerebrale, del lobo limbico e del cervelletto. Una volta legatesi al loro recettore, esse favoriscono il legame dell’acido Gamma Amino Butirrico (GABA) con il recettore Gabaergico post-sinaptico, e potenziano quindi indirettamente l’effetto inibitorio generale che il GABA esercita sulla liberazione di neurotrasmettitori eccitatori, quali Noradrenalina, Serotonina, Dopamina, a livello del SNC.

     Le BDZ hanno un indice terapeutico assai elevato e svolgono una serie di funzioni: ansiolitico-sedativa, miorilassante, ipnotica ed anticonvulsivante; in generale, agiscono come ipnotici a dosi elevate, come ansiolitici in dosi moderate e come sedativi a basse dosi. L’assunzione di dosi elevate determina una marcata sedazione, può compromettere la lucidità mentale, la vigilanza e la coordinazione motoria.

     Gli effetti collaterali delle BDZ sono dovuti all’azione del farmaco a livello del SNC e rappresentano una esasperazione dell’effetto clinico ricercato (es. sonnolenza, rallentamento dei riflessi, sedazione).

     I problemi legati all’uso delle BDZ sono da individuare nella tolleranza (che è quasi sempre relativa agli effetti sedativi e non a quelli ansiolitici), nella dipendenza fisica e psichica (che si possono instaurare -non costantemente- a seguito di trattamenti protratti e a dosaggi elevati) e nelle sindromi di "rebound" (ricomparsa, in forma più accentuata, della sintomatologia ansiosa presente all’inizio del trattamento, riconducibile alla riattivazione dell’ansia preesistente, fino ad allora mantenuta silente -ma non eliminata- dalla BDZ) e di astinenza che possono comparire alla brusca sospensione del trattamento.

     L’overdose da BDZ generalmente non provoca la morte se il farmaco è assunto da solo; l’esito può essere, invece, fatale se sono assunte in combinazione con alcool o con altre sostanze che deprimono l’attività del SNC. Nel caso di overdose da BDZ si impiega un antagonista specifico, il flumazenil.

Gli effetti collaterali delle BDZ sono tali per cui il loro utilizzo su larga scala, soprattutto per tempi protratti, è oggi considerato scorretto. Si deve considerare, infatti, che la maggior parte dei disturbi d’ansia risponde agli antidepressivi e che in questi casi (come del resto nei disturbi dell’umore) le BDZ possono essere associate agli antidepressivi limitatamente al periodo di latenza del loro effetto terapeutico.

Le BDZ devono essere usate con precauzione negli anziani in quanto possono determinare l’insorgenza di effetti paradossi, come irrequietezza, agitazione psicomotoria, fino a fenomeni allucinatori e stati confusionali.

L’assunzione protratta di BDZ determina tolleranza agli effetti terapeutici (a parità di dose assunta, tali effetti diminuiscono di intensità e/o di durata); la tolleranza è, comunque, blanda e, a dosi terapeutiche, molti pazienti non necessitano di aumentare la dose per mantenere gli stessi effetti ansiolitici e/o ipnotici. Nell’assunzione protratta si possono osservare una serie di effetti tossici a carico del SNC, che si esprimono con sintomi quali emicrania, irritabilità, confusione, deficit di memoria, depressione, insonnia e tremore.

La cessazione improvvisa dell’assunzione prolungata di BDZ può provocare ad una serie di sintomi da astinenza (disturbi del sonno, problemi gastrointestinali, sensazione di malessere, perdita di appetito, ansia, disturbi percettivi come alterazione della soglia sensoriale per le luci, i suoni e gli odori; in rari casi si possono verificare psicosi e convulsioni). La gravità dei sintomi da astinenza è più marcata con le BDZ ad azione breve.

L’abuso di BDZ è frequente fra i giovani che assumono droghe:

• coloro che assumono cocaina o eroina assumono BDZ per aumentare l’effetto acuto di tali sostanze;

• i soggetti dipendenti da alcol e oppioidi sono a più alto rischio di abuso e dipendenza da BDZ;

• i pazienti in cura disintossicante per l’alcolismo o che seguono una terapia sostitutiva con metadone, se già non ne facevano uso prima, incominciano ad abusare di BDZ.

Le principali indicazioni terapeutiche delle BDZ sono rappresentate da:

• Insonnia

• Ansia

• Pre-anestesia

• Epilessia (alcuni casi)

• Stato di male epilettico

• Spasmi muscolari di origine centrale

• Sedazione in alcune manovre diagnostiche o terapeutiche

• Sindrome da astinenza da alcol

• Induzione e mantenimento dell’anestesia bilanciata (midazepam)

     Le BDZ in commercio in Italia sono riportate nella tabella seguente, nella quale sono idicate anche le dosi consigliate.

EMIVITA	MOLECOLA	NOMI COMMERCIALI	DOSI CONSIGLIATE (mg/die)
LUNGA (>24 ore)	CLOBAZAM	Frisium	10-30
	CLONAZEPAM	Rivotril	0,5-10
	CLORDEMETILDIAZEPAM	En	1-6
	CLORAZEPATO	Transene	5-60
	CLORDIAZEPOSSIDO	Librium, Reliberan	10-100
	DIAZEPAM	Aliseum, Ansiolin, Diazemuls, Noan, Tranquirit, Valium, Vatran	2-60
	ESTAZOLAM*	Esilgan	0,5-2
	FLUNITRAZEPAM*	Darkene, Roipnol, Valsera	1-2
	FLURAZEPAM*	Dalmadorm, Felison, Flunox, Remdue, Valdorm	15-60
	KETAZOLAM	ANSEREN	5-30
	NITRAZEPAM*	Mogadon	2,5-5
	NORDIAZEPAM*	Madar Notte	5-15
	PINAZEPAM	Domar	5-20
	PRAZEPAM	Prazene, Trepidan	20-40
	QUAZEPAM*	Quazium	7,5-30
INTERMEDIA (10-"= ore)	ALPRAZOLAM	Alprazig, Frontal, Mialin, Valeans, Xanax	0,5-6
	BROMAZEPAM	Compendium, Lexotan	3-18
	LORAZEPAM	Control, Lorans, Tavor	2-10
	LORMETAZEPAM*	Minians	1-2
	OXAZEPAM	Limbial, Serpax	12,5-50
BREVE (1,5-8 ore)	BROTIZOLAM*	Lendormin	0,125-0,250
	CLOTIAZEPAM*	Rizen, Tienor	5-30
	ETIZOLAME	Depas, Pasaden	0,5-2
	TEMAZEPAM*	Euipnos, Normison	10-40
	TRIAZOLAM*	Halcion, Songar	0,125-0,50
* Farmaci impiegati prevalentemente come ipnotici.