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D: Che cos’è la Fobia Sociale?
R: La Fobia Sociale è, in sostanza, una forma particolare di Fobia Specifica nella quale lo stimolo fobico è rappresentato dalla paura marcata e persistente relativa a situazioni sociali o prestazionali che possono creare imbarazzo. Quando il soggetto che soffre di Fobia Sociale si trova a confrontarsi con quelle situazioni che rappresentano per lui lo stimolo fobico, quasi invariabilmente si scatena una crisi d’ansia che può assumere le caratteristiche di un attacco di panico del tipo causato dalla situazione o sensibile alla situazione. Per quanto può, il soggetto cerca di evitare la situazione fobica che, se non può essere evitata, viene vissuta con marcato timore.
Per fare la diagnosi è necessario che l’evitamento, la paura o l’ansia anticipatoria concernente la situazione sociale o prestazionale interferiscano significativamente con la routine quotidiana, con il funzionamento lavorativo o con la vita sociale dell’individuo, o creino un disagio significativo.
È evidente che se una persona ha paura di parlare in pubblico ma non deve farlo abitualmente per lavoro, oppure riesce a farlo con un disagio limitato, non abbiamo gli elementi per porre una diagnosi di Fobia Sociale. È comune l’imbarazzo, l’ansia, in situazioni sociali, ma solitamente il grado di disagio o di menomazione non è sufficiente per porre la diagnosi di Fobia Sociale.
D: Come si manifesta la Fobia Sociale?
R: La Fobia Sociale si manifesta nelle circostanze in cui i soggetti si sentono esposti al giudizio degli altri i quali possono giudicarli -essi ritengono- incapaci, maldestri, ansiosi, "imbranati", stupidi, ecc., o possono notare che tremano loro le mani o la voce, che sono arrossiti o sudano, ecc. Se devono parlare in pubblico temono di non essere chiari, di perdere il filo del discorso, di non avere una buona pronuncia; se devono mangiare o bere in pubblico pensano di non saperlo fare con le dovute maniere, di poter usare male le posate, di rovesciare i bicchieri, di versarsi addosso cibi e bevande, ecc.; se devono scrivere in pubblico temono che possano tremar loro le mani, ecc.
Nelle situazioni sociali o prestazionali temute, questi soggetti provano generalmente sintomi di ansia (palpitazioni, tremori, sudorazione, disturbi gastrointestinali, diarrea, tensione muscolare, arrossamento del viso, confusione, ecc.) che possono configurare un vero e proprio Attacco di Panico.
D: I soggetti con Fobia Sociale hanno coscienza che la loro paura è eccessiva o irragionevole?
R: Gli adulti con Fobia Sociale ammettono che la loro paura è eccessiva o irragionevole, mentre i bambini possono non rendersene conto.
Se la paura è giustificata dal contesto (come la paura di un esame che non è stato sufficientemente preparato) non è giustificato parlare di Fobia Sociale, così come quando la paura è sostenuta da un’idea delirante (come potrebbe essere il non frequentare luoghi pubblici perché convinti di essere spiati).
D: Come si comportano, in genere, i soggetti con Fobia Sociale?
R: La persona con Fobia Sociale cerca, per quanto possibile, di evitare le situazioni temute; se si sforza di affrontare la situazione sociale o prestazionale la vive con intensa ansia. Quando sa di dover affrontare un evento sociale il soggetto, di solito, presenta ansia anticipatoria e se lo sa con largo anticipo, anche l’ansia anticipatoria inizia con largo anticipo.
È abbastanza facile che si instauri un circolo vizioso tra l’ansia anticipatoria e le prestazioni: l’ansia anticipatoria determina un atteggiamento cognitivo di preoccupazione, di paura e di ansia nei confronti delle situazioni temute, tutto questo porta ad una prestazione realmente scadente (o comunque percepita come tale) il che determina imbarazzo ed aumento dell’ansia anticipatoria per quella situazione, e così via.
D: Esistono forme diverse di Fobia Sociale?
R: La forma più frequente di Fobia Sociale è quella cosiddetta "generalizzata", quella, cioè, in cui le paure riguardano pressoché tutte le situazioni sociali, sia che richiedano prestazioni pubbliche sia che richiedano semplicemente interazioni sociali, dal far conversazione al partecipare a riunioni, dal parlare a persone che hanno una qualche autorità al partecipare a feste, pranzi, banchetti, ecc.
Meno frequenti sono le forme in cui la Fobia Sociale è limitata ad una o a poche situazioni sociali.
I soggetti con Fobia Sociale generalizzata vanno più frequentemente incontro a deficit nelle prestazioni sociali ed a più marcata menomazione sociale e lavorativa.
D: Ci sono elementi che possono caratterizzare i soggetti che vanno incontro a Fobia Sociale?
R: I soggetti con Fobia Sociale sono, di solito, ipersensibili alle critica, alle valutazioni negative o al rifiuto, hanno bassa autostima o sentimenti di inferiorità, e non riescono ad essere assertivi; spesso temono anche le valutazioni indirette, come il sottoporsi ad un test. Spesso hanno scarse capacità sociali (per es., scarso contatto visivo) e segni osservabili di ansia (per es., mani fredde e sudate, tremori, voce esitante). Non di rado non riescono ad emergere a scuola perché l’ansia da esame li rende poco brillanti ed anche sul lavoro possono non raggiungere livelli più elevati perché non riescono a parlare in gruppo, in pubblico, ai colleghi o alle persone in posizione di autorità o comunque evitano tali situazioni.
Per l’insieme di questi problemi, possono avere difficoltà a trovare un partner, un lavoro, delle amicizie o comunque a stabilire relazioni soddisfacenti.
La Fobia Sociale si associa assai spesso con altri Disturbi d’Ansia, Disturbi dell’Umore, Disturbi Correlati a Sostanze e Bulimia Nervosa; spesso è presente il Disturbo Evitante di Personalità.
La Fobia Sociale può avere un impatto diverso nelle diverse culture: nei Giapponesi e Coreani, ad esempio, può prevalere la paura di offendere gli altri piuttosto che l’imbarazzo: essi temono, infatti, che l’arrossire, il contatto visivo o il proprio odore corporeo possano essere offensivi per gli altri.
Nei bambini la sintomatologia può essere molto diversa rispetto agli adulti, sia perché hanno maggiore difficoltà ad identificare la natura della loro ansia e ad evitare le situazioni temute, sia perché le capacità espressive sono diverse: in alcuni casi prevalgono pianto, scoppi d’ira, irrigidimento, aggrapparsi o stare vicino ad una persona familiare, inibizione delle interazioni fino al mutismo; in altri casi i bambini sono eccessivamente timidi negli ambienti sociali non familiari, sfuggono al contatto con gli altri, rifiutano di partecipare ai giochi di gruppo, non partecipano alle attività sociali e rimangono vicino agli adulti familiari. Questo può comportare il rifiuto della scuola, l’incapacità di raggiungere i livelli di funzionamento (scolastici e non) attesi (piuttosto che il declino delle prestazioni, che si osserva, invece, quando l’esordio è più tardivo) o l’evitamento delle attività sociali proprie dell’età.
D: È un disturbo frequente la Fobia Sociale?
R: La frequenza della Fobia Sociale è difficilmente valutabile per diversi e comprensibili motivi, come il fatto che molti soggetti (medici compresi!) ritengono il disturbo come un problema caratteriale e non una malattia, che l’impatto del disturbo è diverso a seconda degli impegni sociali ed occupazionali del soggetto (sembra, ad esempio, che sia più comune nelle donne, ma all’osservazione clinica giungono più frequentemente i maschi probabilmente perché nella nostra società i ruoli che comportano maggiori interazioni sociali prevalgono ancora negli uomini), che alcune paure sono più invalidanti di altre ed alcune sono più frequenti di altre (parlare in pubblico è probabilmente la paura più frequente, seguita dal parlare con estranei o incontrare persone nuove, meno comuni sono i timori prestazionali come mangiare, bere o scrivere in pubblico, o usare bagni pubblici), ecc.
D: Qual è l’evoluzione della Fobia Sociale?
R: La Fobia Sociale si manifesta più frequentemente nei consanguinei di primo grado di soggetti con il disturbo rispetto alla popolazione generale. Esordisce quasi sempre nell’adolescenza spesso in soggetti con una storia di inibizione, timidezza. L’esordio può essere acuto (in genere a seguito di un’esperienza stressante o umiliante) o insidioso; il decorso è spesso continuativo e il disturbo persiste per tutta la vita anche se, nell’età adulta, la gravità può attenuarsi fino alla remissione. Gli eventi della vita possono influenzarne l’evoluzione (ad esempio, una promozione sul lavoro, che comporti il parlare in pubblico, può attivare una Fobia Sociale in remissione o in precedenza subclinica).
D: Come si può curare la Fobia Sociale?
R: Il trattamento della Fobia Sociale è iniziato, tutto sommato, abbastanza di recente, anche perché questo disturbo ha avuto una definizione diagnostica ben definita solo agli inizi degli anni ’80.
L’osservazione che i beta-bloccanti avevano una certa efficacia sull’ansia prestazionale, fornì il primo input per la ricerca di un trattamento per la Fobia Sociale.
I beta-bloccanti, attenuando la sintomatologia neurovegetativa (tachicardia, sudorazione, tremori, ecc.) associata alla performance, interrompevano il circolo vizioso ansia/sintomi neurovegetativi/ansia inducendo un certo miglioramento della sintomatologia e consentendo di affrontare la performance stessa. Se questo poteva funzionare negli episodi di ansia prestazionale, ben presto ci si rese conto della loro sostanziale inefficacia nel trattamento della Fobia Sociale e pertanto furono presi in considerazione gli psicofarmaci che sembravano migliorare l’ansia sociale quando era associata ad altri disturbi psichici.
Fra tutti i farmaci testati in questa condizione, gli I-MAO e gli SSRI hanno fornito, nell’ordine, i migliori risultati terapeutici. Vista la scarsa maneggevolezza degli I-MAO e la loro pressoché totale indisponibilità sul mercato italiano, la scelta non potrà non cadere sugli SSRI i quali, peraltro, spesso dovranno essere impiegati a dosi un po’ più elevate rispetto a quelle che generalmente si usano nei disturbi depressivi. Il trattamento deve essere protratto a lungo e la sospensione del farmaco deve essere molto graduale. Soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento potrà essere utile l’associazione di beta-bloccanti o di benzodiazepine, di solito estemporaneamente, quando il soggetto deve esporsi a situazioni particolarmente temute.
D: La Fobia Sociale si cura soltanto con gli psicofarmaci?
R: Naturalmente no! Anche per la sono state messe a punto tecniche psicoterapeutiche e, fra queste, quattro in particolare si sono dimostrate più efficaci, da sole o, meglio, in associazione al trattamento psicofarmacologico.
"Social skills training" - partendo dal presupposto che questi soggetti presentano un’alterazione della capacità comunicativa verbale ed extraverbale, questa metodica, che si effettua solitamente in gruppo, associa una terapia di supporto a tecniche di esposizione, di "modellamento", di "role playing", di "pratiche assegnate" per favorire l’apprendimento di comportamenti interpersonali adeguati e per ridurre l’ansia nelle situazioni temute.
"Desensibilizzazione sistematica" - consiste nell’esposizione sia "in vivo" che "in immaginazione" agli stimoli ansiogeni al fine di desensibilizzare il paziente rispetto a quelle situazioni.
Tecniche di rilassamento - tendono a mettere sotto il controllo diretto del soggetto le manifestazioni fisiologiche di allarme e di ansia in modo da interrompere le condotte di evitamento.
"Cognitive-Behavioral Group Treatment - CBGT" - associa il modello cognitivo-comportamentale al trattamento di gruppo. Il gruppo non può comprendere più di dieci pazienti e due operatori di sesso opposto. Il trattamento tende alla ristrutturazione cognitiva del paziente associandola alla modificazione del comportamento: il tutto è facilitato dalla possibilità di confrontarsi, sotto la guida dei due operatori, con persone che hanno lo stesso disturbo.
D: Ci possono essere consigli pratici utili per i Fobici Sociali?
R: Si può incoraggiare questi soggetti ad affrontare le situazioni sociali mettendo in pratica i dieci suggerimenti di Marks, uno psichiatra inglese che ha studiato a lungo questo disturbo:
Reagire ai sintomi ansiosi avvicinandosi alla situazione piuttosto che allontanandosi
Ricordarsi sempre dove si è e non pretendere di essere altrove
Salutare appropriatamente la persone guardandole negli occhi
Ascoltare attentamente le persone e fare una lista, mentalmente, dei possibili argomenti di discussione
Mostrare il desiderio di parlare; iniziare la conversazione (fare una domanda è più facile perché sposta l’attenzione sulla persona da cui ci si aspetta la risposta)
Parlare senza borbottare, scandendo le parole
Non provare a ridurre i sintomi ansiosi (ad es., se si inizia a sudare non avvicinarsi ad una finestra aperta, non togliersi gli abiti ed accettare cibi e bevande calde)
Tollerare le pause ed i silenzi
Aspettare indicazioni dagli altri per decidere dove sedersi, quando prendere da bere e su cosa parlare
Imparare a tollerare le critiche introducendo motivi di discussione nella conversazione.