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D: Che cos’è il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC)?
R: Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è un disturbo che si caratterizza per la presenza di ossessioni e/o compulsioni ricorrenti, che la persona riconosce come eccessive o irragionevoli, che "occupano" una parte del tempo del soggetto (più di un’ora al giorno) e/o creano disagio marcato o menomazione significativa.
D: Che cosa sono le ossessioni?
R: Le ossessioni sono idee, pensieri, impulsi o immagini persistenti, vissute come intrusive e inappropriate ("egodistoniche"), che causano ansia o disagio rilevanti.
L’elemento più caratteristico delle ossessioni è quello di essere egodistoniche: il soggetto ha, cioè, la sensazione che il contenuto delle ossessioni gli sia estraneo, non sia sotto il suo controllo e che i pensieri non siano quelli che egli vorrebbe avere; egli riconosce, comunque, che le ossessioni sono il prodotto della sua mente e non gli sono imposte dall’esterno (come nell’inserzione del pensiero).
Nei bambini, tuttavia, l’egodistonicità può mancare ed il disturbo viene di solito identificato dai genitori.
D: Quali sono le ossessioni più frequenti?
R: Le ossessioni più frequenti sono:
le idee di contaminazione (come essere contaminati quando si stringe la mano a qualcuno o si tocca qualsiasi cosa),
i dubbi ripetitivi (come il chiedersi se si è lasciato il gas aperto o se, guidando l’auto, abbiamo investito qualcuno senza accorgersene),
la necessità di tenere le cose sempre in un certo ordine (con conseguente disagio intenso quando gli oggetti sono in disordine o spostati o asimmetrici),
gli impulsi aggressivi o terrifici (come il pensiero di poter far del male ad un figlio o non riuscire a trattenersi dal gridare oscenità in chiesa),
le fantasie sessuali (come il presentarsi alla mente di ricorrenti immagini pornografiche).
Le ossessioni non sono, in genere, correlate a problemi reali della vita; quando pensieri, impulsi o immagini sono preoccupazioni eccessive riguardanti problemi reali della vita (come difficoltà reali quali problemi finanziari, lavorativi o scolastici) si parla piuttosto di "idee prevalenti".
D: Come reagisce il soggetto alle ossessioni?
R: Le strategie per antagonizzare le ossessioni sono sostanzialmente tre:
cercare di ignorarle
cercare di sopprimerle
cercare di neutralizzarle con altri pensieri o azioni (cioè, con una compulsione).
D: Che cosa sono le compulsioni?
R: Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi o azioni mentali il cui obbiettivo è quello di prevenire o ridurre l’ansia o il disagio conseguenti alle ossessioni e non quello di fornire piacere o gratificazione.
Generalmente il soggetto si sente spinto a mettere in atto la compulsione per ridurre il disagio che accompagna un’ossessione o per prevenire qualche evento o qualche situazione temuti. Per definizione, le compulsioni sono chiaramente eccessive e non connesse in modo realistico con ciò che sono destinate a neutralizzare o prevenire.
D: Quali sono le compulsioni più frequenti?
R: Le compulsioni più frequenti sono lavarsi, pulire, contare, controllare, richiedere o pretendere rassicurazioni, ripetere azioni, mettere in ordine.
Così, ad esempio, gli individui con ossessioni di contaminazione possono ridurre il proprio disagio mentale lavandosi le mani più e più volte fino a provocare lesioni della cute; chi ha l’ossessione di avere lasciato una porta aperta deve tornare indietro ripetitivamente a controllare di averla chiusa; chi è ossessionato da pensieri blasfemi o immagini pornografiche può trovare sollievo contando per un determinato numero di volte in avanti e/o indietro fino ad un certo numero.
I rituali compulsivi vengono effettuati generalmente a casa o comunque il più di nascosto possibile anche dai familiari.
Sono descritti casi di individui che mettono in atto azioni compulsive, rigide o stereotipate secondo regole elaborate in modo idiosincrasico, non collegate ad ossessioni, senza riuscire a spiegare perché lo facciano.
D: Come si caratterizza il Disturbo Ossessivo-Compulsivo?
R: Per definizione i soggetti con DOC riconoscono (anche se non costantemente) che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli. Questo non è vero per i bambini, ai quali può mancare una capacità cognitiva sufficiente per formulare questo giudizio. Anche negli adulti, peraltro, si può osservare un’ampia variabilità di consapevolezza ("insight") della ragionevolezza delle proprie ossessioni o compulsioni. Alcuni soggetti, ad esempio, possono riconoscere l’irragionevolezza di una loro ossessione se ne parlano in una situazione protetta (come lo studio del medico) ma non se si trovano ad affrontare la situazione che temono.
D: Come si comportano, in genere, i soggetti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo?
R: I soggetti con DOC, quando riconoscono l’irragionevolezza di ossessioni e compulsioni, possono essere spinti a resistervi. Tentare di resistere ad una compulsione provoca, in genere, un aumento dell’ansia o della tensione che possono essere alleviate solo cedendo. Spesso, dopo ripetuti insuccessi nel tentativo di resistere a ossessioni o compulsioni, l’individuo può rinunciare a resistere ed allora inserisce le compulsioni nelle proprie abitudini quotidiane: questo fa consumare tempo e/o interferisce significativamente con la routine normale, con il funzionamento lavorativo, con le attività sociali, con le relazioni con gli altri.
Non eccezionalmente ossessioni e/o compulsioni si sostituiscono a comportamenti utili e soddisfacenti e possono diventare così altamente distruttive per il funzionamento complessivo. Ad esempio, le intrusioni ossessive possono distrarre, limitare la concentrazione, determinando difficoltà nell’esecuzione di compiti cognitivi che richiedono concentrazione, come leggere o calcolare. Molti evitano gli oggetti o le situazioni che provocano le ossessioni e/o le compulsioni e questo, se è esteso ed interessa situazioni o oggetti importanti nella vita dell’individuo, può limitare gravemente il funzionamento generale.
D: Come insorge e come evolve il Disturbo Ossessivo-Compulsivo?
R: Il DOC di solito inizia nell’adolescenza o nella prima età adulta, ma non è eccezionale l’esordio nell’infanzia. Insorge più precocemente nei maschi. L’esordio è di solito graduale ed il decorso è cronico, con alti e bassi e con esacerbazione dei sintomi in relazione con lo stress, ma non mancano casi a decorso episodico con intervalli liberi.
Nei consanguinei di primo grado dei soggetti con DOC la frequenza del disturbo è più elevata che nella popolazione generale.
I fattori culturali non sembrano importanti, di per sé, per l’insogenza del DOC, ma le credenze religiose e culturali possono influenzare i temi delle ossessioni e delle compulsioni; può accadere, invece, che certi comportamenti rituali tipici di una cultura possano apparire di natura ossessiva a chi non abbia familiarità con quel contesto culturale.
Non è infrequente che il DOC si associ, negli adulti, con:
- altri Disturbi d’Ansia (Fobia Specifica, Fobia Sociale, Disturbo di Panico, Disturbo d’Ansia Generalizzato),
un Disturbo Depressivo Maggiore (Episodio Singolo e Ricorrente) o un Disturbo Bipolare (di tipo I o II),
alcuni Disturbi di Personalità (quali Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità, Disturbo Evitante di Personalità, Disturbo Dipendente di Personalità),
e nei bambini, a:
Elevata (35-50%) è l’incidenza di DOC nei soggetti con Disturbo di Tourette, meno frequente (5-7%) quella del Disturbo di Tourette nel DOC; una discreta percentuale (20-30%) di soggetti con DOC riferisce di aver sofferto in passato di tic.
D: Come si può spiegare un disturbo così particolare come il Disturbo Ossessivo-Compulsivo?
R: Il DOC, proprio per le sue particolarità, ha stimolato gli studiosi a indivuarne i meccanismi e le cause. Sarebbe troppo lungo soffermarci sulle diverse ipotesi formulate, per cui accenneremo ad alcune di quelle più interessanti.
Dal punto di vista formale è stata sottolineata, nell’ossessivo, un’alterazione di una parte della "dimensione temporale", cioè della "durata". La durata implica un "inizio" ed una "cessazione" che portano ad un risultato complessivamente evolutivo. L’ossessivo avrebbe difficoltà ad iniziare per inerzia, per timore delle novità e delle responsabilità, per un difetto di volontà (abulia) che lo caratterizza, e difficoltà di cessazione per un senso di incompletezza e di imperfezione, da cui deriva la sua necessità di procrastinare, di ripetere, di controllare, di perdersi nei dettagli e nelle premesse senza concludere. Egli è tormentato da un senso costante di "imperfezione psicologica" che gli impedisce di usare la sua intelligenza e le sue potenzialità fisiche e motorie per modificare un’azione, per produrre un risultato innovativo (Janet).
Importante è anche la modalità con la quale sono vissuti i contenuti del DOC. L’ossessivo, di fatto, teme che si realizzazi un evento che comunemente è considerato improbabile e, addirittura, teme di poterlo compiere egli stesso. Generalmente è d’accordo con gli altri su ciò che è impossibile, ma il suo atteggiamento cambia quando si entra nel campo del probabile, quando esiste una possibilità, sia pure remota, che un certo evento si realizzi. Sembra che egli non riesca a tollerare l’incertezza che deriva dalla probabilità e risolve il dubbio operando una correlazione stretta fra evento immaginato ed evento realizzato, eliminando tutte le possibilità intermedie o alternative che sono la norma nel campo del reale. Egli utilizza una sorta di "pensiero magico" (una modalità di pensiero primitiva di solito utilizzata dai bambini nelle prime età della vita) che lo porta a credere che i suoi pensieri, le sue parole o le sue azioni potrebbero o potranno, in qualche modo, causare un particolare evento o impedirne la realizzazione, attraverso vie che sfuggono alle leggi normali della causalità.
La psicoanalisi fa risalire l’origine del disturbo ad un’alterazione del normale passaggio dalla fase sadico-anale alla fase edipica. Il bambino, incapace di superare positivamente la conflittualità genitale edipica, risolverebbe il conflitto mediante la regressione alla fase sadico-anale, con una persistenza di impulsi sadico-anali che costituirebbero punti di fissazione libidica. La riattivazione degli impulsi sadico-anali comporterebbe un aumento dell’ansia che verrebbe combattuta mediante l’elaborazione di difese dell’Io, cioè mediante i meccanismi di
Nell’ulteriore elaborazione delle teorie freudiane è stato suggerito che il trauma non sia esterno, ma si riferisca ad impulsi aggressivo-distruttivi ripugnanti, inconsci, di natura sessuale o aggressiva, e che i rituali compulsivi sarebbero l’equivalente di condotte di evitamento fobico di situazioni che possono evocare tali impulsi.
formazione reattiva, sviluppo, cioè, di tratti di carattere o di personalità che risulterebbero accettabili da un punto di vista personale e sociale, ma che sarebbero in antitesi con quelli profondi, inconsci, che il soggetto cerca in questo modo di dominare: ad esempio, la necessità di pulizia sarebbe un ipercompenso al desiderio di manipolare materie sporche.
isolamento, separazione della componente ideativa dalla carica affettiva e dall’impulso che verrebbero allontanati dalla coscienza, da cui deriverebbe la tendenza dell’ossessivo a razionalizzare, a privare il pensiero di ogni tonalità affettiva.
annullamento, convinzione, cioè, che un pensiero giudicato dannoso per il suo contenuto sessuale o aggressivo, possa essere annullato mediante un’azione compiuta successivamente come, appunto, i comportamenti ritualistici.
Secondo le teorie comportamentiste, il comportamento di ciascun individuo è regolato dalle conseguenze che esso può produrre: si tenderebbe ad evitare le azioni che producono effetti spiacevoli ed a perpetuare quelle che portano conseguenze piacevoli. La genesi ed il mantenimento dei sintomi ossessivo-compulsivi avrebbe perciò le sue radici in un comportamento messo in atto per ridurre l’ansia che, avendo avuto successo, si rafforzerebbe diventando un rituale. In questa ottica, i fenomeni ossessivo-compulsivi sono interpretati come reazioni disadattive, motorie o ideative. Lo sviluppo di queste teorie ha gettato le basi delle successive applicazioni terapeutiche che vanno sotto il nome di behavior therapy (o terapia comportamentale).
Secondo le teorie cognitive, i pensieri che legano un evento alla conseguente reazione emotiva seguono regole specifiche ed individuali per cui ogni persona tende a presentare una certa costanza nelle reazioni alle diverse situazioni, reazioni che seguono schemi generali costituitisi nel corso dello sviluppo individuale. Tali pensieri, definiti automatici, seguono regole che sono spesso distorte ed inadeguate. Alcune tra le più comuni sono l’incapacità a formulare giudizi intermedi al di fuori di categorie rigide del tutto o nulla, la tendenza alla ipergeneralizzazione o al contrario l’incapacità di astrarre un dettaglio da un contesto . Esse sono applicate indiscriminatamente, senza tener conto delle variabili che possono incidere sulle diverse situazioni o circostanze. In particolare l’atteggiamento che l’ossessivo ha verso se stesso è improntato su una rigida richiesta di perfezionismo, mentre quello verso la realtà è caratterizzato da una ricerca continua di certezza e di ordine. La necessità di certezza porta il paziente ossessivo a preoccuparsi per i minimi dettagli, a vagliare ogni possibilità di errore prima di prendere una decisione dubitando su tutto in modo inconcludente. Il dubbio tende a divenire l’elemento presente in ogni attività e finisce per provocare l’evitamento o il rinvio della difficile decisione. La necessità di conformarsi perfettamente a ruoli socialmente e moralmente giusti e precisi, si scontra con la difficoltà di individuarli e, una volta individuati, provoca una continua sensazione di insufficienza. In definitiva, deriva che a convinzioni irrazionali corrispondono emozioni patologiche ed il compito della terapia cognitiva è quello di "individuare" i convincimenti irrazionali e "sostituirli" con altri adeguati o comunque di guidare il paziente alla loro critica mentre lo educa ad un ragionamento adattivo.
D: Come si può curare il Disturbo Ossessivo-Compulsivo?
R: Il DOC è stato considerato a lungo un disturbo ad andamento cronico e ad esito sfavorevole fino a che non ci si rese conto che i farmaci ad attività prevalentemente o selettivamente serotoninergica ed alcune tecniche psicoterapiche potevano agire positivamente sul disturbo.
D: Quali tecniche di psicoterapia sono più efficaci nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo?
R: Abbiamo appena detto di alcune teorie psicogenetiche di questo disturbo ed in quel contesto abbiamo accennato anche ai conseguenti risvolti terapeutici. Un cenno in più merita la terapia comportamentale: il primo approccio tentato in questo ambito è stato quello di associare al trattamento farmacologico la tecnica dell’arresto del pensiero, dell’interruzione, cioè, della catena dei pensieri ossessivi favorendone l’estinzione. Più efficace è risultata l’esposizione in immaginazione ed ancora di più l’esposizione in vivo, con prevenzione della risposta. Con questa tecnica il paziente viene prima costretto ad esporsi alla situazione temuta o insopportabile e successivamente gli viene impedito di compiere i rituali compulsivi.
D: Qual è la strategia di approccio farmacoterapeutico più efficace nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo?
R: E’ esperienza comune che il DOC è sensibile al trattamento con farmaci ad attività serotoninergica a dosi elevate. I primi dati in questo senso risalgono alla fine degli anni Sessanta quando alcuni Autori segnalarono risultati terapeutici positivi con la Clomipramina (Anafranil®), un antidepressivo triciclico a prevalente attività serotonergica; solo negli anni Ottanta, però, l’azione di questo farmaco sul DOC fu studiata in maniera più approfondita.
La Clomipramina è risultata attiva su tutto lo spettro sintomatologico a dosaggi variabili fra 75 e 300 mg/die. L’effetto terapeutico si manifesta dopo circa due settimane di trattamento ed è indipendente dall’effetto antidepressivo. La somministrazione per via ev risulta più rapida ed anche meglio tollerata.
La disponibilità di altri farmaci attivi sul sistema serotonergico (SSRI), quali la fluvoxamina, la fluoxetina, la sertralina, la paroxetina, il citalopram e l’escitalopram, ha ampliato le possibilità di intervento su questo disturbo coprendo l’intero spettro dei sintomi ossessivo-compulsivi, dalle ossessioni alle compulsioni, dall’ansia alla depressione, con in più il vantaggio di una migliore tollerabilità.
La mancata risposta alla Clomipramina ed agli SSRI può giustificare il ricorso agli I-MAO nonostante la loro minore maneggevolezza.
Diverse, come abbiamo detto, possono essere le condizioni di comorbidità del DOC ed alcune di queste possono giustificare modalità particolari di trattamento. Ad esempio, l’associazione con esperienze di derealizzazione e depersonalizzazione può giustificare l’impiego di farmaci antiepilettici, quali carbamazepina e/o valproato di sodio. La non rara copresenza di disturbo bipolare può consigliare la somministrazione di sali di litio. Nella copresenza di sintomi di tipo ticcoso o del Disturbo di Tourette, è consigliabile l’associazione dei serotonergici con neurolettici, sia quelli classici (pimozide, aloperidolo, ecc.) sia, soprattutto, quelli atipici (risperidone, olanzapina, ecc.) i quali ultimi sembrano esercitare un effetto potenziante sulla Clomipramina e sugli SSRI nel ridurre i sintomi OC (per contro gli antidepressivi non sono efficaci quando i tic sono la sola espressione sintomatologica).
Nella scelta del trattamento, si privilegerà la Clomipramina, a meno che non vi siano controindicazioni all’impiego di triciclici. In ogni caso si partirà da dosi medio basse che saranno aumentate gradualmente fino a raggiungere dosi terapeutiche. Prima di giudicare inefficace una trattamento è opportuno attendere dalle 6 alle 10 settimane. Se il trattamento si dimostra efficace, deve essere mantenuto a quelle dosi per 12-18 mesi e dovrebbe essere seguito da un trattamento di mantenimento che può protrarsi anche per 2-3 anni. Deve essere comunque evitata la sospensione brusca dei farmaci, per evitare la ripresa della sintomatologia ossessiva, la comparsa di quadri depressivi o il ripresentarsi di sintomi neurovegetativi. Le ricadute da sospensione della terapia richiedono l’immediato ripristino della terapia.